שטיין נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

הצדדים הסכימו כי אתן פסק דין, לפי שיקול דעתי, על פי סעיף 79א' (א) לחוק בתי המשפט.

לאחר שעיינתי במסמכים שהוגשו , אני דוחה את התביעה.

אין צו להוצאות.

בשולי פסק: בפוליסת הביטוח של "כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ", נכתב תחת הכותרת: "ביצוע ניתוח ללא השתתפות המבוטח", כדלהלן:

"במערכת הפרטית – המציא המבוטח לביה"ח הפרטי טופס 17 מטעם קופ"ח שלו, לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בביה"ח זב, ובכך פחתו הוצאות המבטח, יפצה המבטח את המבוטח במחצית ערך ההוצאות ששולמו ע"י קופ"ח לביה"ח הפרטי בו בוצע הניתוח ובגינו זוכה המבטח...".

התובע שלפנינו היה מבוטח הן בקופ"ח כללית והביא לביה"ח טופס 17. חב' כלל היתה אמורה לשלם לו, כאמור, 50% מהסכום שקוה"ח שילמה לביה"ח. דא עקא, שהן התובע והן הנתבעת - חב' כלל. לא ידעו כמה קופ"ח שילמה לביה"ח.

התובע סבר שכלל לא שילמה לו את מלוא הסכום המגיע לו ולכן הגיש את התביעה כנגד כלל.

עיינתי בחוזר המפקח על הביטוח מס' 2011-1-2 מיום 2.8.11, אולם נדמה לי כי אין באמור בו תשובה לסוגיה הנ"ל.

לפיכך, מתבקש המפקח על הביטוח לתת דעתו לבעיה הנ"ל ולמצוא לה פתרון, כדי שמבוטחים לא יוכלו לדעת איזה סכום הם זכאים לקבל מחב' הביטוח שלהם, במקרים כאלה.

המזכירות תשלח את פסק הדין למפקח על הביטוח, משרד האוצר – אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון, ת"ד 3100 ירושלים.

ניתן היום, י"ד סיון תשע"ב, 04 יוני 2012, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: